POINT RAPIDE SUR LES REGLES EN MATIERE DE MUTUELLE DANS L’ENTREPRISE : QUELLES OBLIGATIONS ?

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POINT RAPIDE SUR LES REGLES EN MATIERE DE MUTUELLE DANS L’ENTREPRISE : QUELLES OBLIGATIONS ?

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POINT RAPIDE SUR LES REGLES EN MATIERE DE MUTUELLE DANS L’ENTREPRISE : QUELLES OBLIGATIONS ?

 

 

 

  • GENERALITES

Depuis le 1er janvier 2016 la mise en place d’une mutuelle et d’une prévoyance dans l’entreprise pour les salariés a été rendue obligatoire.

Quelle que soit la taille de la structure, un acte juridique qu’il faut pouvoir justifier à l’URSSAF doit formaliser le régime mis en place de ce régime, même si aujourd’hui la plupart des Conventions collectives nationales le prévoient. A défaut il faudra impérativement justifier d’un accord collectif ou accord d’entreprise, d’un référendum dans l’entreprise ou d’une décision unilatérale de l’employeur constatée par un écrit remis à chaque salarié.

Le régime revêt alors un caractère collectif et obligatoire.

Collectif, car le régime doit bénéficier à l’ensemble du personnel de l’entreprise ou à une catégorie objective de salariés définis à partir des critères que Maître Corentin DELOBEL pourra vous préciser si vous souhaitez le détail.

Mais surtout obligatoire, car les salariés ne peuvent pas refuser leur affiliation au contrat sauf si l’acte juridique prévoit des expressément des cas de dispenses ou si le salarié demande opte pour une dispense d’ordre public qui s’impose à l’entreprise (Cf. ci-dessous)

Attention, pour l’entreprise, le choix du salarié qui opte pour un cas de dispense doit être formalisé par écrit et conserver par l’employeur en cas de contrôle URSSAF.

En tout état de cause l’entreprise doit informer ses salariés du régime de protection sociale mis en place.

Le principal intérêt d’une mutuelle est évidemment la prise en charge des dépenses de santé du salarié.

Il est en effet acquis que les frais et dépenses de santé lors d’un rendez chez un médecin, un spécialiste ou les frais de pharmacies, d’hospitalisation, le dentaire et l’ophtalmologie, sont remboursés partiellement seulement par l’assurance maladie (sécurité sociale).

En fonction de l’étendue des garanties qu’elle prévoit, la complémentaire de l’entreprise rembourse donc tout ou partie de la part des frais non prise en charge par l’assurance maladie.

De plus, avec la tendance à la généralisation du dispositif du tiers payant, le salarié est désormais dispensé d’avancer les frais médicaux au moment de régler un professionnel de santé.

  • CONDITIONS D’ADHESION

Pour bénéficier de la complémentaire santé obligatoire, il suffit d’adhérer à l’assurance collective de son employeur, souvent automatique à la signature du contrat, d’autant que l’entreprise doit informer le salarié de l’organisme de mutuelle et lui indiquer l’étendue des garanties couverte par la mutuelle.

Il est toutefois à noter que, de manière générale, la complémentaire santé mise en place par une entreprise en faveur de ses salariés bénéficie souvent de conditions plus avantageuses qu’en cas de contrat individuel, surtout en ce qui concerne le tarif.

Lors de l’embauche, la liste des accords applicables dans l’entreprise est ainsi communiquée par l’employeur. Aucune démarche n’est à accomplir par le salarié dont la couverture est directement négociée par l’entreprise (tarifs, étendue des garanties, etc.).

Depuis que la mutuelle a été rendu obligatoire, et c’est là l’intérêt majeure pour le salarié, l’employeur doit participer à au moins la moitié de la cotisation, sauf pour les particuliers employeurs qui ne sont pas concernés par ces règles.

Le salarié paie donc la moitié de la mutuelle, montant qui imputé sur son salaire net dans la fiche de paie.

Précision importante à savoir, le montant payé par l’employeur est tout de même réintégré au revenu imposable du salarié. Le salarié paie donc des impôts sur le revenu sur la partie financée par l’employeur.

 

 

  • LES GARANTIES MINIMUM

L’objectif de la réforme était d’assurer une couverture santé minimale à tous les salariés.

Il ne faut donc pas s’attendre à bénéficier d’une mutuelle à toute épreuve, puisque le cadre réglementaire prévoit que les garanties doivent a minima couvrir l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire, le montant du forfait hospitalier ou encore les dépenses de frais dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel. En matière de frais d’optique, ces garanties de prises en charges minimales sont fixées à 100 euros pour une correction simple et à 150 euros pour une correction complexe.

Cela étant, un salarié obligé de s’affilier mais qui s’estime mal-remboursé ou insuffisamment couvert par la mutuelle de son entreprise peut toujours souscrire un contrat d’assurance santé supplémentaire afin de mieux se faire rembourser certains soins ou dépassements d’honoraires. On parle alors de « surcomplémentaire santé ». Ce choix peut être une solution si le salarié obligé d’adhérer à une mutuelle souhaite améliorer le taux de prise en charge de ses dépenses de santé.

  • LA QUESTION EPINEUSE DE REFUS DU SALARIE

Cela a été énoncé ci-dessus, en principe, la complémentaire santé de l’entreprise est obligatoire pour tous les salariés.

Toutefois dans certaines hypothèses autre que celles prévues dans l’acte juridique fondateur, un salarié peut aussi préférer souscrire un contrat individuel ou refuser tout simplement de cotiser au contrat collectif d’entreprise. Le refus d’adhésion du salarié n’est cependant possible que dans l’un des cas suivants :

  • Si le salarié bénéficie de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) ou de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS), il est possible de demander à ne pas adhérer au dispositif.
  • Il est également possible de bénéficier d’une dispense d’adhésion lorsque le salarié a déjà souscrit un contrat individuel, afin d’éviter les doublons et un double paiement. Attention cette dispense est possible seulement jusqu’à l’échéance de la complémentaire individuelle. D’ailleurs, à l’inverse, il est possible de résilier la complémentaire santé individuelle pour adhérer à celle de l’entreprise. Maître Corentin DELOBEL vous propose ainsi de rédiger votre lettre de résiliation.
  • La dispense est possible si le salarié bénéficie déjà d’une des couvertures collectives suivantes : un autre régime de frais de santé collectif obligatoire, un contrat Madelin, la mutuelle des agents de l’État ou des collectivités territoriales, le régime local d’Alsace-Moselle ou le régime complémentaire relevant de la CAMIEG. Cette dispense est possible y compris lorsque vous n’êtes qu’ayant-droit.
  • Enfin, dans le cadre d’un CDD, Si le contrat dure moins de 3 mois, il est possible de demander une dispense dès lors que le salarié est couvert par une autre mutuelle respectant les caractéristiques des contrats responsables. Le salarié peut alors demander à bénéficier du dispositif des chèques santé afin d’obtenir une aide de votre employeur pour financer votre contrat individuel. Pour en savoir plus sur le Chèque santé, demandez conseil à Maître Corentin DELOBEL, Avocat à NICE. En revanche, pour les CDD de plus de 3 mois, il n’est possible de refuser l’adhésion que si le dispositif de prévoyance dans l’entreprise prévoit cette faculté.

En tout état de cause, la dispense est à l’initiative du salarié. La demande doit être adressée au moment de l’embauche ou au moment de la mise en place de la couverture collective.

  • LITIGE, RUPTURE DU CONTRAT DE TRVAIL ET CHOMAGE

Le principe est aujourd’hui relativement simple, puisque le salarié dont le contrat de travail est rompu pour un motif autre qu’une faute lourde (licenciement classique, faute grave, rupture conventionnelle…), et hors démission, peut continuer à bénéficier de sa complémentaire santé pendant une durée maximale d’un an.

Ce maintien n’est pas incompatible avec l’assurance chômage que le salarié perçoit

Le maintien de ces droits prend fin si le demandeur d’emploi trouve à nouveau du travail pendant cette période.

Enfin, en cas de non-respect de l’employeur quant à la mise en place de la mutuelle obligatoire ou de non-paiement de sa part obligatoire, il vous appartient de saisir la juridiction prud’homale en référé pour imposer, au besoin sous astreinte, l’employeur à prendre les mesures nécessaires pour régulariser la situation, afin d’obtenir le remboursement médical complet a posteriori dans le pire des cas.

Maître Corentin DELOBEL est à votre disposition pour toute question sur ce point, ou plus généralement pour tout litige en matière de droit du travail, que vous soyez salarié ou employeur.  

N’hésitez pas à prendre rendez-vous.

 

 

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